Форма запиту на інформацію

Розпорядник інформації

 Харківська обласна

 державна адміністрація

 Запитувач    ______________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові – для фізичних осіб,  найменування організації,

 _____________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові представника організації  – для юридичних

 _____________________________________________________________________
осіб та об’єднань громадян, що не мають статусу   юридичної особи,

_____________________________________________________________________
поштова адреса або електронна адреса, контактний  телефон)
ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ
Прошу відповідно до Закону України “Про доступ  до  публічної
інформації” надати

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________
(загальний опис інформації або вид, назва,  реквізити чи зміст документа)

     Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк
(необхідне зазначити):

на поштову адресу    _________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений  пункт, вулиця,

 _____________________________________________________________________
будинок, корпус, квартира)
на електронну адресу _____________________________________________
телефаксом           ________________________________________________
за телефоном         _______________________________________________
________                              ____________
(дата)                                        (підпис)