Форма запиту на інформацію
Розпорядник інформації
Харківська обласна
державна адміністрація
Запитувач ______________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові – для фізичних осіб, найменування організації,
_____________________________________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові представника організації – для юридичних
_____________________________________________________________________
осіб та об’єднань громадян, що не мають статусу юридичної особи,
_____________________________________________________________________
поштова адреса або електронна адреса, контактний телефон)
ЗАПИТ НА ІНФОРМАЦІЮ
Прошу відповідно до Закону України “Про доступ до публічної
інформації” надати
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(загальний опис інформації або вид, назва, реквізити чи зміст документа)
Запитувану інформацію прошу надати у визначений законом строк
(необхідне зазначити):
на поштову адресу _________________________________________________
(поштовий індекс, область, район, населений пункт, вулиця,
_____________________________________________________________________
будинок, корпус, квартира)
на електронну адресу _____________________________________________
телефаксом ________________________________________________
за телефоном _______________________________________________
________ ____________
(дата) (підпис)